学会長　殿

    私は貴学会を退会いたします。

    退会は、今年度の会費が納入されていることが条件となります。

    下記フォームにご記入の上、送信してください。後日ご連絡を差し上げます。

    氏名必須

    会員番号必須

    退会日必須

    メールアドレス必須

    備考

    確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須）（チェック）